Piccoli Impianti "Personalizzati" nella Chirurgia Protesica di Ginocchio

Piccoli Impianti

Introduzione

Agli inizi di questo secolo, in tutto il mondo si è sviluppata una nuova idea di chirurgia ricostruttiva mini invasiva di nuova concezione. La sostituzione totale del ginocchio con tecnica mini invasiva sta diventando sempre più popolare grazie a rapidi ricoveri, ipotetiche riduzione dei sanguinamenti e riduzione dei costi [1-3]. Va tuttavia rilevato che spesso sia i chirurghi, sia i produttori di protesi, attribuiscono una valenza “mininvasiva” a tecniche basate sull’esecuzione di un’incisione più contenuta per posizionare una protesi totale. In base alla nostra esperienza, siamo soliti definire questo tipo di approccio “key hole surgery”, termine che ben descrive i suoi potenziali rischi (malallineamento delle componenti, avulsioni, complicanze della ferita chirurgica). A supporto di questo, recentemente diversi autori raccomandano cautela nei confronti delle tecniche di miniincisione nell’ artroprotesi del ginocchio [4,5].  E’ stato quindi ipotizzato che la vera chirurgia mini-invasiva non dovrebbe essere abbinata solo ad una minore incisione, ma anche con un nuovo rispetto per tutti i tessuti e con una conservazione della cinematica articolare utilizzando nuovi strumenti e impianti più piccoli, definendola quindi chirurgia a risparmio dei tessuti (TSS).[6] L’impianto di una protesi monocompartimentale (UKR) o patello-femorale (PFR) costituisce un’opzione ben accetta nel trattamento della gonartrosi allo scopo di sostituire solo il compartimento danneggiato conservando la fisiologica cinematica articolare [7-10]. In letteratura sono presenti buoni risultati che supportano questo aumento di popolarità tra i chirurghi ortopedici per offrire un approccio meno invasivo nonché un approccio più fisiologico al ginocchio artrosico. [11-13]. Da diversi anni nel mondo pochi chirurghi sperimentano una associazione di diversi piccoli impianti per raggiungere una procedura custom made per ciascun paziente ma con scarse pubblicazioni in letteratura relative ai risultati a lungo termine [14-17]. Heyse et al nel 2010 hanno pubblicato i loro risultati a 12 anni riguardo l’ associazione di protesi monocompartimentale (UKR) e patello femorale (PFR) con risultati clinici eccelenti e completa soddisfazione dei pazienti, aggiungendo però che tale procedura risulta particolarmente complessa per il chrirugo [18]. Paratte et al nel 2010 pubblicano i loro risultati a 17 anni di Bi-UKR e UKR+PFR con una sopravvivenza rispettivamente del 78% e del 54% [19]. Allo stesso modo tutti gli autori sottolineano come questa complessa tecnica chirurgica basata sulla customizzazione del trattamento di protesizzazione debba essere riservata a pazienti selezionati e centri specialistici [17,20,21]. Tuttavia tutte le associazioni ortopediche stanno guardando queste combinazioni di impianti con sempre maggiore interesse. Nel 2010 Kocks et al hanno pubblicato i risultati di un sondaggio anonimo eseguito in 220 dipartimenti di ortopedia e 230 dipartimenti di traumatologia, riportando che il 43,4% dei chirurghi interpellati crede che l’artroplastica bi compartimentale nel caso di interessamento artrosico della femoro rotulea possa essere una interessante alternativa [22].

La chirurgia computer assistita è stata sviluppata per aiutare i chirurghi nelle varie fasi dell’intervento di sostituzione protesica, a migliorare l’ allineamento e le prestazioni. Diversi autori hanno già pubblicato lavori che dimostrano la sua efficacia nella sostituzione protesica tradizionale, nonostante i differenti sistemi disponibili per raggiungere migliori allineamenti dell’ impianto, nonostante il maggiore tempo chirurgico [23-26].

Allo stesso modo scarsi studi hanno studiato l’utilizzo del navigatore nei piccoli impianti prevalentemente in UKR, dimostrando risultati simili alle TKR e un allineamento finale superiore perfino in questi impianti [27-30].

La chirurgia computer/robot assistita potrebbe offrire ulteriori vantaggi nella chirurgia “high demanding”: potrebbe aiutare i chirurghi a raggiungere un corretto ripristino della joint line e dello slope, il chirurgo è sempre informato riguardo lo spessore dei tagli ossei anche secondo l’allineamento dell’arto e il bilanciamento legamentoso e questo potrebbe essere più evidente ed importante nei piccoli impianti. [30,31]

Sulla base della nostra positiva esperienza nelle artroplastiche computer assistite, che si avvale di più di 1000 impianti e dell’utilizzo di nuovi perfezionati software dedicati, analizziamo questi piccoli impianti, comprese le bi compartimentale (bi-UKR e UKR+PFR), per riuscire più facilmente in questa complessa chirurgia [30](Fig.1,2,3).

Gli autori presentano la loro esperienza insieme alla loro interpretazione degli impianti mini-invasivi nelle ricostruzione del ginocchio attraverso una analisi di questi impianti customizzati, dei loro risultati e i potenziali vantaggi dell’associazione con la chirurgia computer assistita.

Protesi Bi-monocompartimentali

La possibilità di preservare i legamenti crociati nell’impianto di una protesi totale di ginocchio, è stata presa in considerazione già a partire dalla fine degli anni Sessanta, ossia dall’impianto delle prime protesi non a cerniera. In effetti, uno studio di analisi del passo effettuato da Andriacchi et al ha evidenziato che optando per questo tipo di approccio è possibile ottenere una flessione sovrapponibile a quella del ginocchio sano [9]. Allo stesso modo, Stiehl et al hanno documentato che la conservazione dei due legamenti crociati in corso di TKR, è in grado di assicurare un roll-back posteriore del femore fisiologico durante la flessione massima del ginocchio, con una limitata translazione antero-posteriore, in linea con la cinematica normale nel full range of motion [32].

Malgrado gli studi biomeccanici, le prime esperienze riportate in letteratura hanno quasi sempre documentato una maggiore percentuale di insuccessi rispetto all’approccio tradizionale. Lewallen et al, per esempio, hanno riportato solo il 66% di sopravvivenza dell’impianto a 10 anni utilizzando una protesi totale di ginocchio policentrica [16].

Per ovviare a questi inconvenienti sono stati introdotti nuovi modelli protesici associati a diverse tecniche chirurgiche, che hanno consentito di migliorare le performance insite nel risparmio dei legamenti crociati: nel 1991, per esempio, Cloutier et al hanno riportato percentuali di successo del 96% a un follow-up di 9-11 anni [33].

Nel mondo alcuni autori hanno iniziato a utilizzare impianti meno invasivi rispetto alla TKR con risparmio dei legamenti crociati, anche sulla scorta di esperienze condotte impiantando, in un unico tempo chirugico, una protesi monocompartimentale in entrambi i comparti femoro-tibiali, con risultati positivi soprattutto nell’artrosi post-traumatica giovanile. Rispetto alla TKR, questa tecnica consente di ottenere un maggior risparmio di tessuto osseo, un minor danno chirurgico e una revisione più facile; a tutto questo si aggiunge, come dimostrato da uno studio recente, un comportamento biomeccanico delle Bi-UKR più simile a quello del ginocchio normale [7-9]. Uno studio di confronto condotto da Fuchs et al in pazienti sottoposti a impianto di TKR o di protesi bi-monocompartimentale con risparmio dei crociati e un gruppo di controllo sano, ha evidenziato come l’approccio bicompartimentale consenta di ottenere risultati funzionali superiori a quelli della TKR

senza nessuna progressione dell’osteoartrosi [8]. Questi rilievi appaiono ancora più importanti se si considerano le attuali aspettative dei pazienti che si sottopongono a protesizzazione di ginocchio, ossia un’articolarità simile a quella fisiologica e quindi in grado di assicurare una vita pienamente attiva, pertanto le protesi Bi-UKR che consentono di ottenere un ginocchio quasi fisiologico sembrano superare tali aspettative.

A partire dal 1999, abbiamo iniziato a impiantare protesi bi-monocompartimentali di ginocchio in casi ben selezionati (meno del 5% di tutte le artroprotesi/anno). La tecnica adottata presso la nostra struttura prevede l’esecuzione di un’incisione cutanea mediana di circa 12-13 cm e di un’unica artrotomia antero-mediale pararotulea associata alla lateralizzazione della rotula, senza eversione. In tutti i casi viene trattato per primo il comparto più danneggiato, ossia quello responsabile della deformazione artrosica e l’ammontare della resezione ossea viene determinato in fase preoperatoria al fine di ottenere un allineamento ottimale dell’asse meccanico dell’arto inferiore. A questo scopo

abbiamo sviluppato una formula basata sul grado di deformità assiale e sullo spessore delle componenti protesiche, nella quale l’entità della resezione ossea è data dalla differenza tra lo spessore della protesi e l’angolo di deviazione assiale [6]. In altre parole, se una paziente presenta una deformità in varo di 8° e lo spessore della protesi è di 11 mm, l’osteotomia mediale minima della tibia dovrebbe essere pari a 3 mm. Quindi, una volta riallineato l’arto, l’entità dell’osteotomia nell’altro comparto dovrà corrispondere allo spessore minimo dell’impianto.

Nel 2006, abbiamo pubblicato uno studio retrospettivo che ha coinvolto 23 pazienti sottoposti a impianto di protesi bi-monocompartimentale, con un follow-up medio di 57,8 mesi. Nel periodo preoperatorio tutti i pazienti sono stati valutati utilizzando sia l’indice dell’osteoartrosi di WOMAC (punteggio medio: 1,9 dolore; 0,6 rigidità; 4,8 funzionalità) sia la scala KSS (punteggio medio: 84,6; funzionalità 86,3), mentre il punteggio medio, del GIUM score, dedicato per la mono, era di 78,1, con nessun risultato anormale. Tutti i pazienti si sono dichiarati soddisfatti e hanno espresso il desiderio di sottoporsi nuovamente, qualora ve ne fosse la necessità, al medesimo tipo di intervento per l’arto controlaterale. Non sono state necessarie revisioni e le complicanze sono risultate sovrapponibili a quelle osservabili nell’impianto di una protesi monocompartimentale. In tre casi (12,5%) si è verificata una frattura intra-operatoria delle spine tibiali, probabilmente dovuta all’eccessiva tensione del legamento crociato anteriore durante l’impianto della protesi; queste lesioni sono state trattate mediante fissazione interna e non hanno influenzato negativamente il risultato finale. Per evitare queste complicanze, già a partire dal 2003 sono state introdotte tecniche di assistenza computerizzata anche per le protesi bi-monocompartimentali, in modo da ottenere un buon bilanciamento dell’impianto in estensione e in flessione, senza provocare tensioni a carico dell’inserzione tibiale del legamento [30]. 

Tecnica chirurgica della protesi Bi-mono computer assistita

Dal 2001, nel nostro reparto abbiamo utilizzato un sistema di navigazione CT-free in più di 1000 interventi di sostituzione protesica del ginocchio e dell’anca, grazie a questo sistema abbiamo raccolto tutti i dati ottenuti durante le varie fasi chirurgiche di questo tipo di intervento di protesizzazione (Fig 1).

Step 1: Preparazione del campo come per protesi totale. Paziente in decubito supino, in fondo al letto, con i piedi fuori, in modo che un rialzo, appoggiando il piede interessato, fletta il ginocchio a 90°, sul letto.Un supporto, lateralmente, alla coscia, mantiene l’arto inferiore in posizione, a ginocchio flesso. Il chirurgo opera, così, davanti al paziente, in modo da controllare, sempre, l’asse meccanico;

Step 2:  Noi posizioniamo, sempre, un repere metallico a livello del centro dell’anca.  Questo, per avere un punto di riferimento durante l’intervento, per il controllo costante della correzione assiale ed il corretto posizionamento della componente protesica femorale, perpendicolare all’asse meccanico femorale;

Step 3: In anestesia il chirurgo dovrebbe valutare il grado di deformità e quanto questa sia correggibile;

Step 4: L’incisione cutanea, ad arto flesso a 90°, non supera i 12-14 cm, paramediana mediale o laterale. La rotula viene lussata e non ribaltata;

Step 5: Si affronta il comparto interessato, dalla deformità, si asporta il menisco, lasciando il muro capsulare, con l’accortezza di non sezionare il legamento collaterale;

Step 6: Si posizionano, ora, tramite una piccola incisione cutanea di 1 cm, le viti per i supporti dei diodi (led) catarifrangenti per i raggi infrarossi del lettore del computer. Una sul femore, 10 cm dalla rima articolare e una sulla tibia. Un terzo diodo è applicato al piede, innestato su un supporto metallico esterno, fissato da una fascia elastica. Si procede all’acquisizione dei dati dell’arto inferiore, da parte del computer. Il sistema di navigazione, attraverso movimenti dell’arto nello spazio e con l’utilizzo di modelli matematici, individua l’asse che passa attraverso il centro della testa femorale, il centro del ginocchio e quello della caviglia. Con un pointer mobile, si acquisiscono i dati relativi al punto più basso della deformazione artrosica, del piatto tibiale più danneggiato, quello del piatto meno compromesso, quello del centro del piatto tibiale, quello di entrambi i condili femorali posteriori, della corticale superiore del femore, degli epicondili, mediale e laterale, il tutto, seguendo, passo dopo passo, le indicazioni fornite sul display, dal computer;(Fig. 4)

Step 7: Grazie ai dati raccolti, il chirurgo può rivalutare la deformità e quanto possa essere corretta. L’elaborazione dei dati permette al sistema di riprodurre sullo schermo, informazioni relative all’asse meccanico, sia in anteroposteriore che laterale, in tutto il range articolare. Inoltre il sistema suggerisce la taglia dell’impianto e lo spessore dei tagli ossei, sulla base della deformità e dell’allineamento tridimensionale dell’impianto;(Fig. 5,6)

Step 8: La deformità dovrebbe essere sempre correggibile, ma non sempre è così, il chirurgo dovrebbe eseguire un graduale e cauto release legamentoso sotto diretto controllo del sistema di navigazione;

Step 9: Si posiziona, adesso, la guida di taglio per la tibia, la si collega con un diodo mobile, al computer. L’altezza della resezione sarà in base al planning pre-operatorio, il suo orientamento (varo-valgo) è guidato e controllato sul display, lo slope sarà il più vicino al naturale, in genere 5° (ricordiamo che, con i legamenti crociati presenti, lo spazio articolare in flessione si riduce, perciò occorre aumentarlo con lo slope e con il taglio del condilo femorale posteriore). Fissata la guida, si procede con una lama “coltellare”, oscillante, per il taglio longitudinale,vicino all’inserzione del LCA, in senso antero-posteriore, poi si passa ad una “lamellare”, per il taglio trasversale;

Step 10: Si asporta il “blocchetto” osseo e si inserisce la componente tibiale di prova. La taglia sarà la stessa della superficie dell’osso resecato, mentre lo spessore dipende dalla correzione della deviazione assiale sia in flessione che in estensione. Il computer consente di verificare l’allinemaneto durante tutto il range di movimento. A ginocchio esteso, segnare il bordo anteriore della prova tibiale, sul condilo femorale, per avere un controllo della taglia, della protesi femorale;

Step 11: Sul condilo femorale si deve quindi posizionare la guida di taglio. Questa deve essere parallela alla componente tibiale e perpendicolare all’asse meccanico femorale, in modo che, durante tutto l’arco del movimento di flesso-estensione del ginocchio, le due componenti abbiano la

maggior superficie di contatto. Si rimuove la cartilagine del condilo femorale e si preparano i fori per i peg della componente femorale;

Step 12: Posizionamento delle componenti di prova, controllo dell’asse meccanico e del bilanciamento legamentoso, sempre leggendo i valori e la morfologia dell’arto inferiore in movimento sul monitor del computer;

Step 13: Ottenuto un corretto allineamento, senza tensione legamentosa, ci si sposta all’altro compartimento sempre sotto il controllo del sistema di navigazione. Si sceglie lo spessore del taglio sulla base dello spazio in flessione ed estensione. In ogni caso deve essere inferiore a 11 mm (spessore della protesi – deviazione angolare – spazio articolare ═ resezione minima)

L’ultima versione (4.0) del nostro sistema di navigazione, dispone di distrattori che mettono in tensione legamenti aprendo lo spazio articolare, mostrando le dimensioni con valori numerici espresso in mm. Questo è particolarmente utile in flessione, dove lo spazio articolare è ridotto e dove noi dobbiamo agire sia sullo slope che sui condili femorali posteriori;

 Step 14: Si posiziona la componente di prova femorale e si decide lo spessore della componente tibiale definitive, cercando di ottenere il migliore bilanciamento legamentoso sia in flessione che in estensione e il migliore asse meccanico, si cercano i 180°, senza procurvato o recurvato. Tutti i dati sono mostrati sul computer attraverso valori numerici e visualizzati su uno schema dell’arto inferiore;

 Step 15: Noi prima impiantiamo le due componenti tibiali e poi quella femorale, l’arto dovrebbe essere quindi esteso e compresso per completare la cementazione corretta. Per concludere si registrano i dati su un file personale del paziente.

L’ artroprotesi monocompartimentale e femoro-rotulea

 L’associazione tra impianti monocompartimentali e femoro-rotulei è uno degli argomenti più discussi del momento [18-20]. Lasciando intatto il legamento crociato anteriore e consentendo la sostituzione simultanea del comparto femoro-rotuleo e di uno dei comparti femoro-tibiali, questo tipo di impianto potrebbe rappresentare indubbiamente un’attrattiva per il chirurgo del ginocchio.

Una tecnica mini invasiva è ben adattata questa chirurgia e consente un più breve ricovero confronto alla TKR [20].

Un trattamento specificatamente mirato al compartimento patologico senza perdite ossee e danni legamentosi, consente un rapido ritorno alle normali attività, maggiore stabilità e riduzione del dolore.

Il trattamento chirurgico inizia con una incisione anteromediale o anterolaterale a seconda del compartimento interessato. Il comparto tibio femorale danneggiato è il primo che deve essere trattato: si corregge l’asse meccanico (180°) mediante i tagli ossei e lo spessore della componente tibiale. Allo stesso modo un allineamento corretto dell’asse produce una migliore cinematica della femoro rotulea con riduzione del tilt rotuleo. Attenzione dovrebbe essere prestata alla selezione della taglia della componente femorale per evitare un potenziale conflitto tra questa componente e la componente femorale della troclea. La componente femorale delle FR deve essere posizionata dopo aver rimosso tutti gli osteofiti e dopo aver studiato la corretta taglia e rotazione. Il resurfacing della patella è sempre eseguito utilizzando una componente in polietilene della taglia corretta e riducendo sempre lo spessore della rotula, in alcuni casi è necessario il release del retinacolo per migliorare lo scorrimento rotuleo. Negli ultimi casi gli Autori non hanno eseguito nessuna protesizzazione della rotula ma solamente una accurata rimozione degli osteofiti e una cauterizzazione circonferenziale. Infine, entrambe le componenti sono state cementate. Uno software dedicato e studiato per UKR così come per PFR in caso di associazione, può migliorare la tecnica chirurgica. Allo stesso modo è possibile, come nelle protesi totali di ginocchio, conoscere l’allineamento dell’ arto, i tagli ossei, il tracking rotuleo e il tilt durante tutte le fasi chirurgiche con un conseguente importante aiuto al chirurgo a ricostruire una articolazione fisiologica.

La nostra esperienza in questo specifico contesto è limitata a 21 casi (ZUK, Zimmer, Warsaw, USA + Journey, Smith & Nephew, Memphis,  USA) (fig 2).  Negli ultimi due anni abbiamo utilizzato la tecnica

computer-assistita per ottimizzare l’impianto delle componenti protesiche, correggere il maltracking rotuleo e valutare l’opportunità dei release. 14 impianti mediali e 7 laterali sono stati inclusi in questo studio prospettico. Tutte le ginocchia erano stabili e sono state sottoposte ad una ricostruzione selettiva simultanea UKR e PFR. Tutti gli impianti sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo. Il tempo chirurgico, i giorni di ricovero, e tulle le complicazioni intra e post operatorie sono state documentate. Dopo un follow up minimo di 20 mesi, ogni singolo caso è stato confrontato ad un simile caso in cui è stata impiantata una protesi totale a risparmio dei crociati. In entrambe le tecniche chirurgiche è stato utilizzato un sistema di navigazione computer assistito (Vector Vision, BrianLAB, Munich, Germany). I criteri di confronto sono stati: sesso, età, escursione articolare preoperatoria, grado di artrosi. In entrambi i gruppi, tutti i casi sono stati analizzatti e valutati clinicamente mediante le scale Womac, KSS, e GIUM score. Tutte le ginocchia sono state studiate con lo stesso protocollo radiografico. La rotula è stata protesizzata nei primi 10 casi poi è stata eseguita la solo cauterizzazione. Gli autori non hanno evidenziato complicazioni intraoperatorie. Non è stata eseguita nessuna revisione. Il tempo chirurgico medio è stato di 86 minuti (range:78-121) nel gruppo UKR+PFR e 81 minuti (range 71-112) nel gruppo TKR computer assistito. Non abbiamo rilevato differenze statisticamente significative nella durata del ricovero. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata evidenziata nel Knee Society, Functional e GIUM score trai due gruppi. Un risultato statisticamente migliore è stato rilevato nel WOMAC a favore del gruppo UKR+PFR. Nel gruppo TKR abbiamo avuto un risultato statisticamente migliore riguardo l’allineamento. Nel 2007 è stato proposto un modello di protesi bi compartimentale rivoluzionario, ossia un unico dispositivo di protesizzazione dei comparti femoro-rotuleo e femoro-tibiale mediale che lascia intatto il comparto laterale e il pivot centrale. Attualmente sono presenti solo due lavori con follow up a breve termine (rispettivamente di 95 casi e 36 casi) con questo tipo di impianto [34-35]. Engh et al non segnalano nessun intervento di revisione con invece un  alto grado di soddisfazione dopo impianto [34]. Viceversa Palumbo riporta risultati inaccettabili a breve termine  e ne scoraggia l’utilizzo [36]. Ovviamente sono necessari follow up più lunghi e più studi prospettici per valutare l’effettiva efficacia di questo trattamento protesico. La nostra esperienza con questo tipo di impianto (Deuce, Smith and Nephew, Memphis, USA) è limitata a 21 impianti in 20 pazienti (fig 3). Tutti gli interventi sono stati eseguiti da soli 2 chirurghi negli ultimi 4 anni. Fino ad ora non esiste un sistema di navigazione per aiutare il chirurgo durante questo intervento; tutti i nostri casi sono stati eseguiti con una guida intramidollare per posizionare le componenti femorali ed una guida extramidollare per quelle tibiali. Gli autori hanno effettuato uno studio prospettico confrontando ogni singolo caso con una TKR impiantata per artrosi bi compartimentale anteromediale, dopo un follow up minimo di 18 mesi.  La rotula è stata protesizzata nei primi 9 casi poi è stata eseguita la solo cauterizzazione. I criteri di confronto sono stati: sesso, età, escursione articolare preoperatoria, grado di artrosi.  In entrambi i gruppi, tutti i casi sono stati analizzatti e valutati clinicamente mediante le scale Womac, KSS, e GIUM score. Il tempo chirurgico, i giorni di ricovero, e tulle le complicazioni intra e post operatorie sono state documentate. Tutte le ginocchia sono state studiate con lo stesso protocollo radiografico. Anche in questo gruppo, gli autori non hanno evidenziato complicazioni intraoperatorie. Un solo impianto a 7 settimane è stato sottoposto a mobilizzazione in narcosi per flessione insufficiente (95°). Un impianto è stato sottoposto a revisione in una altra struttura per un dolore non giustificato senza segni di mobilizzazione o infezione e senza alcun miglioramento dopo la revisione. Il tempo chirurgico medio è stato di 64 minuti (range:48-104) nel gruppo Deuce e 74 minuti (range 59-110) nel gruppo TKR. Non abbiamo rilevato differenze statisticamente significative nella durata del ricovero. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata evidenziata nel Knee Society, Functional e GIUM score trai due gruppi. Un risultato statisticamente migliore è stato rilevato nel WOMAC a favore del gruppo Deuce.

Tuttavia i risultati di questi due studi prospettici a follow up breve suggeriscono che entrambe le associazioni (UKR+PFR e DEUCE) sono valide opzioni per il trattamento dell’artrosi bi compartimentale che interessa contemporaneamente un comparto tibio-femorale e la femoro rotulea con risultati validi come per le TKR ma conservando un maggiore livello funzionale.

Conclusioni

Il cambiamento demografico dei pazienti con artrosi di ginocchio, che include pazienti più giovani e più attivi con artrosi localizzata ad un solo compartimento, rappresenta un maggiore impulso alla crescita dell’ interesse e della ricerca di tecniche chirurgiche alternative e conservative come UKR, PFR e la loro associazione [20,21].

Il ruolo delle tecniche mini invasive per il trattamento dell’artrosi di ginocchio continua a svilupparsi sulla base del concetto del risparmio dei tessuti TSS . L’iniziale entusiasmo riguardo gli accessi chrirurgici ridotti è stato presto mitigato da vantaggi non permanenti e dalla comparsa di nuove complicanze. I piccoli impianti e la conservazione della biomeccanica articolare potrebbe rappresentare un nuovo sviluppo nella chirurgia ricostruttiva e l’approccio descritto in questo capitolo potrebbe essere molto attrattivo. L’utilizzo dei sistemi computer assistiti potrebbe aiutare i chirurghi nel riprodurre questa complessa chirurgia in un processo standardizzato. Gli autori credono fermamente che questo trattamento “personalizzato” per ciascun paziente, basato sulla gravità del quadro, su impianti disponibili differenti e soprattutto con l’aiuto del computer, possa essere uno dei maggiori nuovi interessi in questi prossimi anni. 




Dr Alfonso Manzotti, UO Ortopedia e Traumatologia,  AO-Polo Universitario Ospedale L. Sacco | Via GB Grassi 74, Milano | tel.0239043104
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