Le Infezioni degli Impianti Protesici Ortopedici

Le Infezioni degli Impianti Protesici Ortopedici

Gli interventi di protesizzazione di anca e ginocchio sono tra gli interventi di chirurgia elettiva ortopedica di maggior successo, come testimonia il tasso di sopravvivenza media a 10-15 anni. E’ importante inoltre sottolineare che recenti stime fornite da Regno Unito e Stati Uniti indicano come si tratti di una tipologia di intervento in aumento esponenziale nei prossimi anni, con cifre che supereranno i 4 milioni di impianti annui nel 2030 a fronte degli attuali 800.000, con un tasso di incremento superiore al 100%. Ad oggi l’infezione dell’impianto protesico rappresenta una tra le complicanze più temute dal chirurgo ortopedico, con costi enormi per il sistema sanitario a fronte spesso di risultati deludenti. In letteratura l’incidenza dell’infezione periprotesica dì anca viene stimata pari all’1% e varia tra l'1% e il 2% dopo impianto di artroprotesi di ginocchio. Tuttavia, i risultati di una review di pazienti sottoposti ad artroplastica primaria tra il 2006 ed il 2009 ha mostrato che i tassi di infezione potrebbero essere più elevati di quanto precedentemente riferito (superiore al 2%). Inoltre, le infezioni hanno rappresentato circa l’8% delle revisioni dopo artroplastica dell'anca e sono stati la causa più comune di revisione (25.2%) in seguito a protesica di ginocchio. La maggior parte delle infezioni precoci avvengono durante l’intervento di impianto e sono attribuibili alla flora batterica presente sulla cute del paziente medesimo, o a batteri che risiedono sulla superficie delle apparecchiature presenti in sala operatoria. I pazienti che vanno incontro ad infezione, oltre a nuovi interventi chirurgici vanno incontro a terapie antibiotiche prolungate: tuttavia in questo scenario è da considerare la possibile insorgenza di resistenze. Negli ultimi dieci anni, la creazione di nuovi antibiotici è rallentata, portando ad una riduzione nelle possibili alternative terapeutiche in caso di resistenza sviluppata da parte dell’agente patogeno coinvolto. Come dimostrato in un noto studio, i batteri isolati più comunemente sono Staphylococcus aureus meticillino-sensibile e meticillino-resistente (noti rispettivamente come MSSA e MRSA) e lo Staphylococcus epidermidis meticillino-sensibile e meticillino-resistente. In altri studi si è riportato come l’incidenza di batteri gram negativi e stafilococchi coagulasi negativi stia progressivamente diminuendo. Negli Stati Uniti, fino al 46.7% dei ceppi di S. aureus risultano essere MRSA e fino al 23% dei ceppi di Enterococchi sono resistenti alla vancomicina. In Europa, il 12% dei ceppi di Streptococcus pneumoniae ha diminuito la propria sensibilità alle penicilline, oltre il 15% dei ceppi di S aureus sono MRSA e circa il 9% delle specie di Enterococchi risultano resistenti alla vancomicina. Un sottogruppo degli MRSA, scoperto nel 2001, ha mostrato ridotta resistenza alla vancomicina: tale scoperta ha reso manifesta la necessità di nuovi antibiotici. Questa tipologia di agenti patogeni può determinare un aumento di morbilità e mortalità nei pazienti. Queste problematiche sottolineano l’importanza del problema ed i crescenti costi per il sistema sanitario.

PATOGENESI

L’infezione da parte di un batterio può avvenire attraverso diversi meccanismi: modalità diretta per contiguità, oppure disseminazione ematogena, o ancora per infezioni ricorrenti. L’aumentata sensibilità alle infezioni è correlata alla presenza di corpi estranei; in presenza di una protesi, alcuni batteri sono in grado di produrre il biofilm, che è un meccanismo di protezione instaurato dai batteri nella colonizzazione degli impianti. Inizialmente il batterio aderisce alla protesi (modelli animali mostrano che in presenza di un impianto protesico è sufficiente una carica batterica di 100.000 volte inferiore per determinare infezione). Inoltre, la reazione dei neutrofili alla presenza di un impianto sintetico determina una riduzione nell’attività degli stessi, che porta ad una maggiore suscettibilità alle infezioni. I batteri adesi alla protesi quindi moltiplicano e formano microcolonie ricoperte dal glicocalice (biofilm), che li rende invulnerabili agli attacchi dell’ospite. Fattori predisponenti allo sviluppo di infezione di protesi includono le caratteristiche del paziente (sesso, precedenti interventi) e l’ambiente della sala operatoria. Anche se il tipo di agente patogeno dipende dal paziente, dai suoi fattori di rischio e dalla comorbilità, le caratteristiche dell’organismo e il timing dell’infezione sono ulteriori importanti elementi. Per esempio, piccole colonie mutanti di S. aureus sono state isolate in casi di infezioni periprotesiche resistenti alle normali terapie antibiotiche. Questi ceppi mutanti sono colonie a ridotta velocità di replicazione caratterizzate da fenotipo diverso dal’originario. Talora pazienti con infezioni attive risultano presentare esami colturali negativi e devono pertanto essere sottoposti a terapie antibiotiche empiriche, sebbene sia una pratica sconsigliabile e le linee guida richiedano un isolamento microbico definito per introdurre una terapia antibiotica mirata.

EPIDEMIOLOGIA

L’epidemiologia delle infezioni periprotesiche varia da Paese a Paese sia per quanto riguarda gli agenti microbici coinvolti, sia per le eventuali resistenze agli antibiotici. Mentre negli Stati Uniti i batteri più comuni sono lo Staphylococcus aureus meticillino-sensibile e meticillino-resistente e lo Staphylococcus epidermidis meticillino-sensibile e meticillino-resistente, in Europa sono più comuni le infezioni determinate da Stafilococchi coagulasi-negativi, seguiti da S. aureus, streptococcus ed enterococchi. I costi di gestione delle infezioni periprotesiche mostrano un trend in aumento, passando nei soli Stati Uniti dagli attuali 900 milioni di dollari ai 1,6 miliardi di dollari annui previsti per il 2020. Gli interventi di revisione prevedono costi che arrivano ad essere quantificati in circa 80.000 € per caso. Uno studio rileva una spesa pari a 95.000 € per intervento di revisione, pari a 5 volte tanto il costo di un impianto primario. Questa differenza è imputata a costi di intervento, riabilitazione e terapie farmacologiche. Il previsto incremento nel numero di reinterventi rappresenta un costo sociale che potrebbe sopraffare il sistema sanitario di tutto il Mondo. I pazienti sottoposti ad intervento di revisione risultano scarsamente soddisfatti della procedura chirurgica: la loro qualità di vita risulta compromessa. Inoltre le infezioni conducono ad una mortalità aumentata: le revisioni di protesi d’anca two-stage presentano una mortalità pari al 25.8% a 2 anni.

FATTORI DI RISCHIO

Diversi elementi specifici per ogni paziente quali comorbilità e fattori demografici aumentano il rischio di sviluppare un’infezione periprotesica; ulteriori fattori di rischio sono costituiti da artriti settiche, setticemia, infezioni cutanee e trasfusioni ematiche.  Tra i fattori di rischio paziente-specifico si annoverano diabete scompensato, malnutrizione, obesità, fumo e consumo di alcolici, patologie immunologiche uso di sostanze stupefacenti e colonizzazione delle alte vie aeree da parte di S. aureus. Il diabete costituisce un fattore di rischio per qualunque tipo di chirurgia: in particolar modo, in caso di chirurgia ortopedica il rischio settico risulta aumentato di 7 volte rispetto ad un soggetto in compenso glicemico. Uno studio condotto su 101 pazienti con infezione di protesi versus 1847 pazienti sani rivela che ci sono molti più pazienti affetti da diabete nella prima coorte (22% vs 9%, p<0,001). I valori di emoglobina glicata (HbA1c) non rappresentano un dato predittivo di infezione. L'adeguato controllo glicemico dovrebbe costituire un obiettivo da perseguire nel preoperatorio. Stati carenziali o di malnutrizione risultano in outcome negativi dopo interventi di artroplastica, che esitano in una inadeguata guarigione di ferita ed in un rischio settico aumentato. Diagnosi di malnutrizione si pone mediante valutazione serica dell'albuminemia e della linfocitemia. L'OMS stima che il 10% della popolazione mondiale presenti obesità (BMI>30kg/m²). L'obesità determina nel postoperatorio una scarsa guarigione delle ferite con deiscenza ed un rischio settico aumentato, determinato dai tempi operatori prolungati, dalla necessità di emotrasfusioni e dalle comorbilità. Inoltre i pazienti obesi presentano una farmacocinetica alterata degli antibiotici utilizzati per la profilassi preoperatoria. Consumo di fumo e alcool determina un outcome decisamente peggiore: la vasocostrizione determinata dalla nicotina sembra alla base della scarsa guarigione delle ferite. La scarsa circolazione periferica risulta alla base della maggior suscettibilità alle infezioni. Diverse metanalisi sottolineano come la sospensione del fumo prima dell’intervento chirurgico riduca l’incidenza di infezioni postoperatorie del 50% (42%). Anche l’abuso di alcol determina un’alta incidenza di complicanze postoperatorie.  Le patologie a carico del sistema immunitario sono fattori di rischio indipendenti. Pazienti affetti da HIV ed Epatite C risultano a rischio; tuttavia, in caso di carica virale bassa e conta di linfociti CD4+ superiore a 400 cellule per mL si hanno risultati simili a quanto avviene in pazienti sieronegativi. Farmaci ad azione inibente sul sistema immunitario sono glucocorticoidi, citostatici, interferone ed inibitori del TNF-alfa (29). Alcuni pazienti non presentano fattori predisponenti, ma risultano altamente suscettibili alle infezioni: il concetto di immunodeficienza primaria si riferisce appunto a tali pazienti. Una persona su 1200 sembrerebbe presentare questa caratteristica. Sono stati descritti circa 180 disordini pongono a rischio di infezione; dieci segni clinici di allarme possono essere usati per l’identificazione del quadro. Alcuni soggetti presentano una forma di immunodeficienza reversibile o trattabile. In uno studio su 185 pazienti con infezione periprotesica in forma grave, 27 di essi presentano due o più segni di immunodeficienza primaria. E’ ora necessario riconoscere l’eventuale predisposizione genetica alla base delle infezioni periprotesiche.

PREVENZIONE

MRSA è il responsabile di circa il 12-23% di tutte le infezioni periprotesiche negli USA. L’utilità della decolonizzazione nasale e cutanea, che mira a ridurre la carica batterica e prevenire le infezioni, risulta discussa. I soggetti portatori nelle alte vie aeree di S. aureus risultano da 3 a 6 volte più predisposti a sviluppare infezioni. Sono stati condotti numerosi studi che tuttavia riportano metodiche di trattamento molto differenti, specialmente per ciò che riguarda il timing, il che conduce a risultati molto variabili. Uno studio multicentrico randomizzato in doppio cieco confronta un gruppo sottoposto a test di screening e di decolonizzazione mediante impiego di mupirocina intranasale e di clorexidina per il lavaggio cutaneo rispetto al gruppo dei controlli (placebo): nel gruppo-controllo si segnala un’incidenza di infezioni molto più elevata rispetto al gruppo dei casi. Altri studi tuttavia segnalano come l’impiego di lavaggi intransali con mupirocina non determinino una diminuzione dei casi di infezione. E’ stata condotta un’analisi costo-efficacia sull’impiego di mupirocina nel preoperatorio di pazienti sottoposti ad impianto di protesi totale. Costi e benefici sono stati considerati per tre ipotetiche coorti: screenin preoperatorio seguito da trattamento con mupirocina per un gruppo di pazienti positivi a S. aureus, trattamento preoperatorio empirico con mupirocina senza screening e nessuno screening o trattamento. Tutti i casi trattati hanno mostrato avere costi ridotti rispetto ai casi non trattati. L’impiego di antisettici nel preoperatorio è incoraggiato dal Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC). Sono state prese in esame numerose preparazioni per la cute: si sottolinea la maggior efficacia della clorexidina gluconato rispetto alle preparazioni a base di iodopovidone. Due studi retrospettivi hanno mostrato una sostanziale riduzione delle infezioni nel caso di utilizzo di clorexidina gluconato. L’impiego di antibiotici sistemici durante l’intervento chirurgico è lo standard negli interventi di artroplastica. L’antibioticoprofilassi riduce il rischio relativo di infezione di circa l’81% ed il rischio assoluto di circa l’8%. Le linee guida del Surgical Care Improvement Project raccomandano l’inizio dell’infusione degli antibiotici almeno 1 ora prima dell’intervento e di proseguire per 24 ore dopo, utilizzando antibiotici single-dose o short term per ridurre costi e tossicità.  Le Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial

Prophylaxis in Surgery  raccomandano la Cefazolina quale antibiotico per i pazienti sottoposti ad intervento di artroplastica. Clindamicina e vancomicina sono valide alternative. La vancomicina dovrebbe essere usata nei casi di pazienti colonizzati di MRSA e considerata in quelle strutture in cui MRSA risulta frequente causa di infezioni. La tricotomia mediante rasoio elettrico riduce il rischio di infezione rispetto all’impiego di rasoio a lama in quanto a differenza di quest’ultimo non causa lesioni cutanee soggette a colonizzazione da parte di batteri patogeni. La tricotomia andrebbe eseguita subito prima dell’intervento chirurgico. Sono state analizzate diverse preparazioni per la cute: le soluzioni a base di clorexidina gluconato determinano una disinfezione migliore della cute rispetto alle preparazioni a base di iodopovidone . L’impiego del drape chirurgico è lo standard: i teli adesivi plastici rappresentano una barriera migliore nei confronti dei batteri rispetto ai semplici teli. Uno studio segnala che l’impiego di teli adesivi contenenti iodio sono efficaci nell’ulteriore riduzione della colonizzazione batterica. Ulteriori studi non mostrano tuttavia differenze con i teli adesivi privi di soluzione allo iodio .

I flussi laminari orizzontali e verticali sono stati impiegati per mantenere pulito l’ambiente della sala operatoria e minimizzare la presenza di particelle aeree in grado di contaminare la ferita chirurgica. Alcuni studi  riportano che i flussi laminari riducono la carica batterica nelle sale operatorie. Tuttavia, un’analisi condotta in Nuova zelanda mostra al contrario un’incidenza di infezioni più alta in presenza di flusso laminare. Una review  conferma l’aumento delle infezioni di sito chirurgico con impiego del flusso laminare. Con tali discordanti risultati, la scelta dell’impiego dei flussi laminari è lasciata alla scelta del chirurgo. Gli scafandri sono usati comunemente negli interventi di artroplastica: tuttavia, il loro impiego è discusso. Alcuni studi hanno rilevato una sostanziale sovrapposizione tra i valori dell’incidenza di infezioni con l’uso degli scafandri o senza . Si stima che durante un intervento di artroprotesi il 50-67% dei guanti si laceri, determinando quindi un aumento del rischio di infezione . Al fine di ridurre tale rischio, alcuni chirurghi hanno adottato la pratica di utilizzare il doppio guanto, nonostante non esistano evidenze scientifiche a riguardo della reale utilità di tale soluzione. Alcuni studi hanno indagato l’utilità di eseguire lavaggi intraoperatori durante gli interventi di artroplastica. Uno studio retrospettivo  dimostra una riduzione di oltre 6 volte l’incidenza di infezione nel postoperatorio in caso di lavaggi intraoperatori con Betadine diluito.

L’uso di emotrasfusioni autologhe e allogeniche negli interventi di artroplastica aumenta il rischio di infezioni. I fattori di rischio predisponenti alla trasfusione includono un ridotto valore dell’emoglobina preoperatoria, sesso femminile, tempi operatori più lunghi ed un elevato Charlson comorbility index . L’emorecupero, un‘attenta emostasi, l’impiego di acido tranexamico possono aiutare nell’evitare grandi perdite ematiche . L’uso dell'acido tranexamico riduce la necessità di emotrasfusioni nel postoperatorio, quindi riduce il rischio di infezioni. La scelta dell’impianto protesico non influenza l’incidenza di infezioni periprotesiche: non vi sono differenze tra impianti cementati e non cementati. Tuttavia, i dati derivati dai registri internazionali dimostrano che i cementi addizionati di antibiotico possono ridurre il rischio settico rispetto ai cementi non addizionati o alle protesi non cementate. Ad ogni modo, l’impiego di cemento determina costi aggiuntivi, un maggior rischio di sviluppare reazioni allergiche e resistenze agli antibiotici. L’impiego del cemento antibiotato dovrebbe essere pratica comune nei pazienti diabetici e nei pazienti immunocompromessi.

METODI DI PREVENZIONE NEL POSTOPERATORIO

 L’America Association io Orthopaedic Surgeons (AAOS) e L’American Dental Association (ADA) raccomandano la somministrazione di una dose profilattica di antibiotico a pazienti sottoposti ad intervento chirurgico passibile di batteriemia. Le linee guida AAOS raccomandano di iniziare la somministrazione di antibiotico un’ora prima delle procedure dentarie e di proseguire nelle 24 ore successive.  In caso di procedura ambulatoriale, si somministra un’unica dose preoperatoria. L’ADA considera i pazienti sottoposti ad artroplastica come pazienti ad alto rischio per i primi due anni dopo l’intervento o se presentano un sistema immunitario compromesso. Sfortunatamente, queste linee guida sono state prodotte in seguito ad un’analisi sistematica della letteratura, ma con una evidenza limitata. Per inciso, le linee guida francesi ed inglesi non raccomandano l’uso di antibioticoprofilassi per cure dentarie in pazienti portatori di protesi. L’impiego di drenaggio è controverso ed è considerato talvolta quale fattore di rischioper infezione. Le infezioni retrograde possono avvenire lungo il tratto di passaggio del drenaggio medesimo. Pertanto si raccomanda la rimozione precoce, tra le 24 e le 48 ore dopo l’intervento. Il lavaggio accurato associato ad importante debridement dei tessuti è raccomandato in caso di ferite drenanti per più di 7 giorni. Per pazienti che presentino infezione precoce di ferita, la medicazione avanzata di ferita e l’assunzione di antibioticoterapia orale risolve la maggior parte dei casi di ferita secernente e solo il 28% dei casi richiede ulteriori trattamenti. Però la ferita secernente e le infezioni superficiali sono fattori di rischio noti per sviluppare infezioni di protesi; quindi una cura attenta ed un adeguato follow-up in casi di infezione superficiale sono elementi fondamentali. L’esecuzione di esame colturale del liquido secreto da ferita nel corso dei primi giorni postoperatori non è generalmente raccomandato.

 DIAGNOSI E STADIAZIONE

Sono stati proposti diversi criteri diagnostici o algoritmi riguardo la definizione di infezione periprotesica. Alcune infezioni si possono presentare non rispettando questi criteri, specialmente quelle supportate da organismi meno virulenti, ad esempio il Propionibacterium acnes.

L’esame colturale da aspirato articolare è l’unico e più importante esame per stabilire la diagnosi. L’esame istologico è sensibile nel diagnosticare infezioni con coltura positiva, ma non è sufficientemente accurato per stabilire una diagnosi.

La decisione nel ricorrere o meno a questi prelievi dipende dal chirurgo, e dovrebbe esserci sempre un consenso tra il chirurgo e il patologo su come procedere.

Dovrebbero essere collezionati da 3 a 5 campioni di tessuti molli periprotesici e incubati in terreni di coltura sia per aerobi che per anaerobi.

L’esame diagnostico di primo livello è una radiografia semplice. La presenza di una banda di radiotrasparenza lungo l’interfaccia metallo-osso (o cemento-osso), con la distruzione ossea circostante suggerisce la presenza di un’infezione. Le radiografie hanno una bassa sensibilità e specificità nel differenziare tra osteolisi settica o asettica. La Tomografia Computerizzata (TC) può venire in aiuto in questo senso, perché la presenza di una reazione periostale o di una raccolta nei tessuti molli adiacenti all’osteolisi è suggestiva di infezione. La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) permette un’accurata valutazione della presenza di raccolte purulente settiche e di osteolisi periprotesica.

È anche possibile ricorrere a tecniche di imaging come la scintigrafia ossea. Utilizzando il Tecnezio si ottiene un’elevata sensibilità ma una bassa specificità; questo perché le aree di aumentata captazione possono essere segno di rimodellamento settico o asettico, o anche di rimodellamento osseo aumentato, ma fisiologico. La scintigrafia con leucociti marcati con Indio111 ha dimostrato di avere un’accuratezza maggiore nella diagnosi di infezione. L’uso della PET con 18-FDG sta aumentando nell’ambito della diagnosi delle infezioni.

 CLINICA

Le infezioni periprotesiche precoci si manifestano entro 3 mesi dall'intervento e si suppone che avvengano durante l'impianto. I pazienti si presentano con dolore, tumefazione, edema, secrezioni dalla ferita ed eritema del sito chirurgico. L'infezione si può manifestare anche come una deiescenza della ferita, con un tramite che arriva fino ai tessuti profondi.

Le infezioni ritardate si manifestano dai 3 ai 12 mesi dopo l'intervento. I microrganismi responsabili sono spesso poco virulenti, come il Propionibacterium acnes, enterococchi e stafilococchi coagulasi negativi. Si suppone che l'infezione avvenga durante l'impianto della protesi. La maggior parte delle infezioni ritardate si presentano come dolore articolare persistente e meno del 50% dei pazienti ha febbre. Tali infezioni si manifestano spesso come una mobilizzazione protesica.

Le infezioni tardive si manifestano a distanza di più di un anno dall'intervento e sono generalmente dovute a una disseminazione ematogena da altro sito. La presentazione è un'insorgenza acuta di sintomi in un'articolazione precedentemente asintomatica. L'origine dell'infezione non è sempre conosciuta (identificata solo nel 50% dei casi). La maggior parte di tali infezioni sono dovute a S. Aureus,  bacilli Gram-negativi e Streptococchi beta-emolitici.

TRATTAMENTO

Un potenziale approccio per le infezioni precoci è il lavaggio e debridement del sito chirurgico. La percentuale di successo di questa procedura è molto variabile (0-89%), con il maggior tasso di successo per i trattamenti precoci (entro 30 giorni), in pazienti sani e con batteri poco aggressivi. Questo tipo di trattamento non andrebbe eseguito se la ferita chirurgica non può essere richiusa. La percentuale di successo si abbassa se si tratta di microrganismi molto virulenti come gli MRSA. Alcuni studi hanno dimostrato che la sostituzione dell'inserto in polietilene riduce il rischio di fallimento del 33%. Il mantenimento dell'inserto e l'infezione da S. aureus sono fattori di rischio per il fallimento dell'intervento. L'intervento di sostituzione protesica two-step è il metodo più comune di gestione delle infezioni periprotesiche.

I pazienti che presentano infezioni da microrganismi antibiotico resistenti, fistole o mancanza di tessuto per coprire la ferita, sono quelli che più beneficiano dalle revisioni two-step. Spesso si va incontro a un'inefficace eradicazione dell'infezione se si attende più di sei mesi dalla rimozione al reimpianto. Nonostante la durata dell'antibiotico terapia sia in discussione, i dati suggeriscono che 6 settimane sono sufficienti nella maggior parte dei casi.

Di solito prima del reimpianto il paziente affronta un periodo libero da antibiotici, per verificare che l'infezione sia stata eradicata. Ci sono alcune evidenze scientifiche che il periodo giusto di attesa libero da antibiotici sia di circa 2-4 settimane prima del reimpianto. Almeno 2 settimane di intervallo dalla sospensione dell'antibiotico sono necessarie poiché prima di questo periodo la sensibilità delle colture tissutali è inferiore al 50%. Altri studi hanno suggerito che questo intervallo non abbia una grande importanza nelle infezioni recidivanti, dal momento che i patogeni posso rimanere quiescenti per anni in assenza di impianto protesico e poi risvegliarsi e dare origine nuovamente a un'infezione.

L'approccio one-step è possibile quando sono disponibili antibiotici efficaci contro quel microrganismo, e può costare fino a 7 volte meno di una procedura two-step. La procedura one-step è considerata migliore dal punto di vista di riduzione dell'impegno per il paziente, della durata dell'intervento, della gestione ospedaliera e, conseguentemente, è più economico. E' anche vero però che questo tipo di approccio ha un rischio di recidiva di infezione più elevato, e pertanto può risultare più costoso.

E' possibile optare per una terapia antibiotica a lungo termine quando non sia possibile rimuovere l'impianto protesico. Le possibili indicazioni sono: l'impossibilità del paziente a sottoporsi all'intervento per motivi di salute, il dubbio che la rimozione dell'impianto darebbe risultati clinici e funzionali inferiori, e le preferenze del paziente. L'obiettivo del trattamento antibiotico cronico non è necessariamente l'eradicazione dell'infezione, ma piuttosto raggiungere una fase stabile di infezione asintomatica e con articolarità completa. Un approccio multidisciplinare è essenziale per migliorare l'outcome del trattamento. I pazienti dovrebbero essere controllati per un eventuale comparsa segni di infezione e settimanalmente essere sottoposti a esami del sangue con controllo di PCR e VES. Benché sia controverso il monitoraggio seriato dei markers infiammatori, poiché non è un segno certo di risoluzione dell'infezione, tuttavia si ritiene che sia un fattore predittivo per l'evoluzione dell'infezione stessa.

INFEZIONI ATIPICHE

Le infezioni micotiche o da batteri atipici sono tipiche di pazienti immunodepressi, diabetici, con storia di neoplasie, malattie autoimmuni o trattamento antibiotico a lungo termine. In questi casi il gold-standard è il trattamento two-step, anche se i successi non sono elevati come nel trattamento di un'infezione da batteri classici. La terapia farmacologica viene effettuata con antimicotici come gli azoli o l'amfotericina ed è raccomandata per un minimo di 6 settimane.

 CONCLUSIONI

Le infezioni periprotesiche sono un peso importante per il paziente e per le istituzioni di sanità di tutto il mondo. Negli ultimi anni si è assistito a numerose innovazioni nella prevenzione, diagnosi e trattamento dei pazienti con infezioni periprotesiche. Tuttavia, l'incidenza di questo problema è in crescita, in concomitanza con l'aumento delle procedure di protesizzazione e della selezione di microrganismi resistenti agli antibiotici. Inoltre sono sempre più in crescita patologie come l'obesità e il diabete, che influiscono negativamente sul risultato della protesi.

È pertanto necessario confrontarsi con questo problema emergente, e sono necessari nuovi metodi diagnostici e terapeutici. Dovrebbero anche essere perfezionati i metodi di prevenzione, e i sanitari dovrebbero aderire strettamente alle buone pratiche igieniche (lavare le mani prima e dopo il contatto con ciascun paziente o con gli oggetti a lui circostanti).

Dr Alfonso Manzotti, UO Ortopedia e Traumatologia,  AO-Polo Universitario Ospedale L. Sacco | Via GB Grassi 74, Milano | tel.0239043104
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