La Revisione Computer Assistita dei Fallimenti delle Protesi Monocompartimentali di Ginocchio

La Revisione Computer Assistita dei Fallimenti delle Protesi Monocompartimentali di Ginocchio

 

 

Per un chirurgo, il trattamento dei fallimenti delle protesi di ginocchio risulta essere una sfida chirurgica a causa della presenza di importanti perdite di osso, del difficile bilanciamento legamentoso e del difficile ripristino della rima articolare corretta.

 

Alcuni ricercatori ritengono che la UKR sia particolarmente difficile da impiantare con scarsi risultati,  rispetto alle classiche protesi di ginocchio totali (TKR). Altri ricercatori sostengono che la conversione da UKR a TKR non comporti particolari problematiche intraoperatorie  e consenta, dopo un breve follow up, risultati comparabili ad un primo impianto di TKR. Tuttavia quasi tutti gli autori evidenziano la necessità di utilizzare innesti, wedge, steli lunghi ed, in alcuni casi, perfino l’utilizzo di protesi semivincolate o vincolate per la revisione delle protesi monocompartimentali. Per esempio, nonostante la disponibilità di avere UKR con disegni moderni più conservativi, nel 2006 Sprinter et al, hanno riportato di aver aver utilizzato wedge metallici ed augmentation nel 23 % dei casi su 22 revisioni di UKR. Più recentemente Saragaglia et al. hanno riportato l’utilizzo di wedge metallici ed augmentation nel 60 % dei casi in un gruppo di 33 casi di revisione di UKR.

 

La chirurgia computer assistita (CAS) è stata sviluppata per aiutare i chirurghi a eseguire interventi di ricostruzione, per migliorare gli impianti, gli allineamenti e i risultati. Vari studi hanno dimostrato l’efficacia dei sistema CAS nella chirurgia ricostruttiva di ginocchio di primo impianto perfino con sistemi differenti. Inoltre una maggiore accuratezza nel posizionamento delle componenti protesiche e più precisi tagli ossei potrebbero portare vantaggi e progressi nella chirurgia mini invasiva (TSS).

 

Ciononostante, pochi studi hanno analizzato l’utilizzo del sistema CAS negli interventi di revisione. Perlick et al. nel 2005 hanno dimostrato che il sistema CAS può permettere di ottenere simili miglioramenti nell’ allineamento delle componenti proteiche, così come si ottiene coi sistemi tradizionali, perfino nei casi di revisione. Nel 2008, Massi net al hanno evidenziato un maggior affidabilità del sistema CAS nel ripristino della joint line nei casi di revisione di fellimenti di TKR. Tuttavia, nessuno studio in letteratura ha riportato risultati riguardo l’utilizzo del sistema CAS negli interventi di revisione di fallimento di UKR. Noi abbiamo effettuato uno studio comparativo tra 44 revisioni di UKR. Un gruppo di 22 con la navigazione ed un gruppo omogeneo trattato con metodica tradizionale. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare le differenze tra i due gruppi: nel tempo chirurgico, nell’ allineamento dell’ arto inferiore, nel ripristino della joint line e nei costi dell’ intervento.

 

Materiali e Metodi

 

Dal 1999, abbiamo effettuato 1500 interventi di protesi di ginocchio computer assistita. In questo studio abbiamo valutato 22 interventi consecutivi di revisione di UKR computer assistita (gruppo A). In tutti questi casi la diagnosi era di mobilizzazione asettica o impianto protesico doloroso. Nessun caso di franca o sospetta sepsi è stato incluso. La navigazione è stata utilizzata per aiutare il chirurgo nella valutazione dell’asse dell’arto inferiore, nei tagli ossei e nel bilanciamento legamentoso. Dopo un follow-up minimo di 12 mesi, tutti i pazienti sono stati comparati, con successo, a pazienti che erano stati sottoposti ad intervento di revisione di UKR, nel nostro ospedale, utilizzando le tradizionali guide di allineamento extramidollare (gruppo B). Ogni paziente è stato abbinato per sesso, età, diagnosi preoperatoria, e perdita ossea intraoperatoria secondo la classificazione dei difetti ossei dell’ Anderson Orthopedic Research Institute. I pazienti sono stati abbinati con una differenza di età massima di tre anni. Nel gruppo A, gli interventi di revisione sono stati eseguiti utilizzando un sistema di allinemaneto computer assistito Tac-free (OrthoPilot 4.08, 4.2, e 4.3; Aesculap, Tullingen, Germany).

 

Dopo 12 mesi dall’intervento, ogni paziente ha eseguito un controllo radiografico dell’arto inferiore in toto in carico in antero-posteriore e in laterale del ginocchio utilizzando lo stesso protocollo standard. Non senza difficoltà, siamo riusciti a collaborare con i nostri radiologi per ottenere controlli radiografici uniformi prima di iniziare lo studio. Ogni controllo radiografico è stato ripetuto nel caso di immagini con difetto di proiezione.

 

I radiogrammi sono stati esaminati da un radiologo non connesso alla nostra unità, il quale ha valutato con metodica tradizionale l’ asse meccanico dell’ arto inferiore (anca-ginocchio-caviglia [HKA]) come indice radiologico principale di outcome. Per quanto riguarda l’allineamento delle componenti protesiche, il nostro obbiettivo era ottenere un angolo HKA di 180°. Il numero e la percentuale di successi (componenti protesiche  con angolo HKA con deviazione inferiore ai 3 gradi rispetto al prestabilito) sono stati calcolati. Il ripristino della linea articolare è stato eseguito secondo le indicazioni di Figgi, è stata inoltre studiata la differenza rispetto al controllo radiografico del ginocchio contro laterale, considerando 0 mm come valore ideale.

 

Il tempo chirurgico, l’impianto protesico utilizzato per la revisione, la durata della degenza e la percentuale di trasfusioni di sangue sono state analizzate per ciascun paziente alla fine dell’intervento. Abbiamo inoltre stimato il costo medio del trattamento utilizzando una scheda spese ospedaliera. Il costo medio del trattamento chirurgico è stato stimato, utilizzando un prezzo fisso per ciascuna componente dell’ impianto (wedge, offset e steli) e utilizzando un costo medio derivato dal prezzo di vendita delle due principali aziende che forniscono il nostro ospedale. La spesa ospedaliera media è stata valutata considerando il tempo medio di degenza e il costo medio di una trasfusione di sangue per ciascun gruppo. Inoltre abbiamo aggiunto una spesa fissa extra di 336 € per il gruppo trattato col sistema di navigazione come suggerito da Dong et al nel 2006.

 

Il calcolo statistico è stato effettuato utilizzando il sistema SPSS per Windows versione 11.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Sono state misurate differenze trai due gruppi mediante il test  t Student per campioni indipendenti o il test non parametrico Mann-Whitney secondo i dati di distribuzione delle variabili continue.

 

Differenze nella percentuale di outlier dei singoli parametri sono stati analizzati utilizzando il test esatto di Fisher. E’ stato utilizzato un indice di significatività statistica per tutti i dati analizzati, p inferiore a 0,05.

 

Risultati

 

I parametri preoperatori sono stati raccolti nella Tabella 1, mentre i parametri postoperatori nella tabella 2. Nel gruppo A, l’età media dei pazienti al momento dell’intervento chirurgico di revisione è stata di 71,8anni ( range tra 62-83) con un tempo medio di sopravvivenza del primo impianto di UKR di 7,5 anni (range tra 2-15). Nel gruppo B, l’età media al momento dell’intervento chirurgico di revisione è stata di 73,6 anni (range 66-81) con un tempo medio di 8,2 anni (range  3-16) dal primo intervento di protesi monocompartimentale di ginocchio. Ci sono state 14 femmine e 8 maschi per ogni gruppo. L’angolo HKA medio preoperatorio è stato di 174,1 ° (range 172-179) e 175,1 (range 173-178) rispettivamente per il gruppo trattato con navigazione ed il gruppo trattato con metodica tradizionale. Preoperatoriamente, il Knee Society Score (KSS) medio è stato di 42,9 (range 39-48) nel gruppo UKR e 41,4 (range 37-50) nel gruppo TKR. Il functional score medio preoperatorio è stato di 46,9 (range 42-53) per il gruppo A e di 45,3 (range 41-50) per il gruppo B.

 

Non è stata evidenziata nessuna complicanza intra o postoperatoria relativa alla tecnica chirurgica, ad eccezione della rottura intraopertoria di un filo di K, utilizzato per fissare il tracker all’osso nel gruppo operato col sistema di navigazione; ciò non ha comportato nessuna influenza sul risultato finale.

 

Il tempo chirurgico medio è stato maggiore nel gruppo A (104,3 minuti (range 80-122); non c’è stata nessuna differenza statistica significativa trai 2 gruppi.

 

In accordo con l’ Anderson Orthopaedic Research Insitute Bone Defect Classification, abbiamo rilevato 10 casi di I grado  e 12 casi di II grado per ciascun gruppo.

 

Nel gruppo A, l’intervento di revisione è stato eseguito utilizzando nuovamente una UKR in 2 casi, una Bi-UKR in 1 caso, a protesi totale a risparmio del crociato (CR) in 7 casi e una protesi totale postero stabilizzata (PS) in 12 casi. Nel gruppo B invece, l’intervento di revisione è stato eseguito utilizzando una CR TKR in 5 casi, una PS TKR in 14 casi e una CCK TKR in 3 casi. Abbiamo utilizzato un augmentation in metallo di 4 mm in 3 casi nel gruppo A, mentre nel gruppo B abbiamo utlizzato 5 augmentation in metallo di 4 mm e 1 da 8 mm. Inoltre in 2 casi nel gruppo B è stato utilizzato osso di banca. Nel gruppo A sono stati utilizzati due steli tibiali non cementati da 80 mm, mentre nel gruppo B sono stati utilizzati 2 steli tibiali non cementati da 80 mm e 3 da 120 mm.

 

All’ ultimo follow-up, il KSS score medio è stato di 80,04 (range 74-88) e 77,9 (range 73-87) rispettivamente per il gruppo A e B. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata calcolata trai 2 gruppi riguardo il KSS. Il functional score medio è stato di 82,3 (range 70-100) per il gruppo A e 77,9 (range 69-90) per il gruppo B. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata evidenziata trai 2 gruppi riguardo il functional score.

 

Nel gruppo trattato col sistema di navigazione, i pazienti sono rimasti ricoverati per un tempo medio di 7,4 giorni (range 4-10); nel gruppo trattato con metodica tradizionale, i pazienti sono rimasti ricoverati per un tempo medio di 8 giorni (range 4-13). Postoperatoriamente, per i pazienti del gruppo B  sono state necessarie in media 1,4 trasfusioni di sangue (range 0-2),mentre nel gruppo A 0,7 (range 0-3).

 

All’ ulitmo follow-up, l’ angolo HKA medio è stato di 179,4° (range 177°-181°) nel gruppo con sistema di navigazione e 178,1° (range 175°-182°) nel gruppo con strumentario classico, senza differenze statisticamente significative. Tutte le protesi re-impiantate col sistema di navigazione sono state posizionate entro 3° dai 180° ideali dell’angolo HKA prefissato. Il ripristino della joint line è stato calcolato su 20 pazienti del gruppo A e su 19 del gruppo B; 2 casi del gruppo A e 3 casi del gruppo B sono stati esclusi poiché già sottoposti a TKR nell’arto contro laterale. All’ ultimo follow up il ripristino della joint line è stato maggiormente ottenuto nel gruppo A con significatività statistica rispetto al gruppo B, con un valore medio statisticamente più vicino a 0 mm (Tabella 2).

 

Analizzando i costi medi delle tecniche chirurgiche, considerando un costo medio per l’impianto protesico, i costi di ospedalizzazione ed una cifra fissa extra per il gruppo con navigazione, abbiamo calcolato un costo medio di € 131,4 inferiore nel gruppo trattato con l’utilizzo del sistema di navigazione.

 

Discussione

 

L’ intervento di revisione di UKR è stato considerato da diversi chirurghi una sfida difficile da vincere. Springer et al nel 2006 consideravano la conversione di un fallimento di UKR a TKR una procedura complessa tecnicamente e che richiedeva una accurata pianificazione preoperatoria. Rivedendo il New Zeland Joint Arthroplasty National Register del 2010, Pearse et al hanno evidenziato scarsi risultati nella revisione di UKR con TKR rispetto all’ intervento primario di TKR.

 

In controtendenza, Levine et al nel 1996 e Chàtan et al nel 2004 calcolarono che i risultati della revisione di fallimenti di UKR sono superiori rispetto a quelli di revisione di TKR e fallimenti di osteotomie tibiali prossimali, mentre sono simili ai risultati di TKR primarie. Per di più Johnson et al hanno riportato risultati clinici sovrapponibili tra la revisione di UKR e la protesizzazione primaria di ginocchio dopo un follow up di 10 anni.

 

Una delle principali difficoltà, durante questo intervento chirurgico, è l’affrontare le perdite ossee, che rappresentano la più grave complicanza della tecnica di revisione di protesi UKR di prima generazione, rispetto a interventi che utilizzano disegni protesi moderni maggiormenti conservativi.  Padgett et al hanno dimostrato difficoltà tecniche negli interventi di revisione e fallimenti in casi di cementazione per trattare importanti perdite ossee, suggerendo la necessità di utilizzare innesti ossei, wedge metallici, steli e persino impianti vincolati.

 

Teoricamente, la chirurgia con il computer potrebbe offrire differenti vantaggi in queste complicanze. Nel 2007, Thielemann et al hanno sottolineato come i sistemi di navigazionei possano aiutare i chirurghi ad ottenere un asse meccanico dell’arto inferiore neutro e a ripristinare la joint line perfino nei casi di revisione di TKR. Ancor più la navigazione fornisce al chirurgo ulteriori informazioni al fine di evitare un eccessivo utilizzo di augmentation o osso di banca  grazie a precisi dati sui tagli ossei, sull’ allineamento dell’ arto e sul bilanciamento dei tessuti molli.

 

Nella nostra esperienza che consiste in oltre 1500 impianti, la CAS ha permesso di creare una nuova concezione di tissue sparing surgery (TSS) che non si basa su piccole incisioni chirurgiche ma piuttosto su impianti protesici meno invasivi.

 

Questo, che state leggendo, è il primo studio in letteratura che riporta i risultati di un gruppo di pazienti sottoposti a revisione di UKR mediante CAS e ne compara i risultati con un gruppo tradizionale.

 

Al primo controllo post-operatorio, non abbiamo individuato alcuna differenza nei risultati clinici ma questo non è stato lo scopo principale dello studio. Non abbiamo riscontrato alcuna differenza nel tempo chirurgico o nell’incidenza di complicazioni. Come in precedenti pubblicazioni, riguardanti TKR primarie, abbiamo dimostrato un miglioramento dell’ asse meccanico con un significativo minor numero di outliers, rispetto al gruppo trattato con tecnica tradizionale. Inoltre, la joint line è stata ripristinata, più anatomicamente, nel gruppo con l’ ausilio del sistema di navigazione.

 

Infine, noi abbiamo evidenziato una minor frequenza di utilizzo di impianti maggiormente invasivi nel gruppo navigato. Spesso, abbiamo potuto scegliere tra un protesi Uni o Bi-Uni per revisionare un fallimento senza dover utilizzare un impianto totale.

 

Nel 2007, Saldanha et al, utilizzando un sistema di allineamento tradizionale, auspicavano l’ uso di augmentation e wedge  solo in casi selezionati; l’ 83% dei suoi casi non richiese l’ uso di alcuna ricostruzione delle perdite ossee. Inoltre, lui descrisse come l’ utilizzo di uno spessore della componente tibiale minimo, compreso l’inserto in polietilene, poteva essere, solamente e lievemente, maggiore, rispetto ad un primo impianto. Similmente, nel nostro studio noi abbiamo cercato di ridurre l’ utilizzo di wedge e augmentation in entrambi i gruppi; in accordo coi nostri risultati, questo è stato possibile con maggior frequenza nel gruppo che utilizzava il sistema di navigazione.

 

Nessun sistema di allineamento intramidollare, una chirurgia meno invasiva, impianti più economici e minor necessità di innesti ossei, hanno ridotto i costi di questo trattamento chirurgico con il computer. Anche con l’aggiunta di un costo extra, maggiore e fisso, nel caso di utilizzo del sistema di navigazione. Nel nostro studio noi abbiamo dimostrato una riduzione media dei costi di € 121,4 quando viene utilizzato il sistema di navigazione, rispetto alla tecnica tradizionale, nei casi di revisione di fallimenti di UKR.

 

BIBLIOGRAFIA:

 

Computer-assisted revision of failed unicompartmental knee arthroplasty.Confalonieri N, Manzotti A, Chemello C, Cerveri P. Orthopedics. 2010 Oct 1;33(10):52-7

 

 

 

Dr Alfonso Manzotti, UO Ortopedia e Traumatologia,  AO-Polo Universitario Ospedale L. Sacco | Via GB Grassi 74, Milano | tel.0239043104
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