L'instabilità cronica di caviglia

L'instabilità cronica di caviglia

 Anatomia ed epidemiologia: I principali stabilizzatori laterali dei tessuti molli della caviglia sono il legamenti del complesso legamentoso laterale: il legamento peroneo-astragalico anteriore, il legamento peroneo-calcaneale ed il legamento peroneo-astragalico posteriore. Biomeccanicamente  quando il il piede va in flessione plantare e supinazione, le strutture legamentose assumono un ruolo fondamentale nel fornire stabilità e diventano più esposte ad eventuali lesioni. Epidemiologicamente i traumi distorsivi  alla caviglia sono estremamente comuni (è il trauma più frequente in assoluto per gli arti inferiori!!) e la gran parte di esse recuperano senza sequele entro poche settimane dall’evento causa l’assenza di danni alle strutture articolari della caviglia. Nei casi più gravi, ossia  nei casi di grave compromissione dei legamenti del comparto esterno con lassità residue, i pazienti continuano a riferire una sensazione di “debolezza” della caviglia  con ripetuti cedimenti della stessa anche in  seguito a banali attività quotidiane come semplicemente scendendo da un semplice marciapiede o camminando su un terreno accidentato, il tutto  ovviamente con associato a dolore ed edema locale.

La diagnosi: una valutazione presso uno specialista ortopedico è fondamentale ed un anamnesi positiva per ripetute distorsioni susseguenti ad un primo episodio di significativa entità in flessione e supinazione,  spesso non curato è molto peculiare per una instabilità legamentosa cronica.  Il dolore e l’edema, se presente, sono generalmente localizzati a livello del seno del tarso e del legamento peroneo astragalico anteriore.  Le manovre cliniche più significative sono la manovra del “cassetto” e del “tilt astragalico”. L’indagine radiografica è basata sull’esecuzione di radiografie della tibiotarsica e del piede ed  a volte anche da radiografie eseguite in “stress”” con appositi posizionatori per evidenziare indirettamente eventuali lassità. Infine l’esecuzione di una RMN ci può fornire dati determinati sulla lesione riuscendo a quantificare l’entità del danno legamentoso e la tipologia del tessuto residuo con preziosi suggerimenti al chirurgo.  
Quali trattamenti conservativi  sono disponibili? Varie cavigliere ed ortesi ( plantari ) sono disponibili sul mercato anche se si tratta di un trattamento palliativo che rende la stabilità dell’articolazione dipendente dalla presenza o meno del tutore. A scopo antalgico possono essere utili cicli di terapie fisiche quali Tecar, laser etc. oltre alla classica crioterapia ed alla assunzione di anti-infiammatori. Un ruolo importante riveste comunque la fisioterapia basata fondamentalmente su esercizi propriocettivi.

Il trattamento chirurgico: Negli anni passati è stato dato grande valore alla artroscopia  che però ha visto progressivamente restringere le sue indicazioni solo nei casi in cui è necessario eseguire preventivamente una pulizia dei residui legamentosi o dove è possibile eseguire uno “skrinkage” (plicatura termica) dei residui legamentosi. Fondamentalmente sono descritti 2 tipi di tecniche chirurgiche di riparazione dell’apparato capsulo legamentoso lesionato e sintomatico per l’instabilità. La prima tecnica è basata su di una ricostruzione anatomica  effettuando  semplicemente una ritenzione o sutura dei legamenti lesionati o lassi, nota anche come procedura Broström. Essa può anche avvalersi dell’utilizzo di ancorette o viti che consento di ritensionare o reinserire i tendini lesionati.  Il secondo tipo di tecnica chirurgica prevede una vera e propria ricostruzione dell’apparato legamentoso attraverso l’uso di un tendine o di una sua porzione, in genere il peroneo breve,  dello stesso paziente. Esso viene prelevato a livello posteriore del malleolo esterno ed utilizzato durante lo stesso atto chirurgico ed ,attraverso dei tunnel ossei,  è utilizzato  per ricreare un nuovo apparato stabilizzatore della caviglia. Le indicazione per questa metodica, indubbiamente più invasiva sono in casi più cronici, in cui l’assenza di qualsiasi residuo legamentoso rende impensabile una qualsiasi sutura dei legamenti. I risultati di questa metodica sono indiscutibilmente ottimi per quanto riguarda la stabilità ma espongono il paziente al rischio di maggiori rigidità alla flesso-estensione, irritazioni nervose ed ovviamente a cicatrici più estese. Infine è necessario ricordare anche la possibilità di ricorrere ad allograft ossia tendini da cadavere prelevati da apposite banche di tessuto. 

Dr Alfonso Manzotti, UO Ortopedia e Traumatologia,  AO-Polo Universitario Ospedale L. Sacco | Via GB Grassi 74, Milano | tel.0239043104
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