Protesi di Ginocchio: Quale??

Protesi di Ginocchio: Quale??

 

Protesi monocompartmentali : compartimento femoro tibiale mediale e laterale : Questo tipo di protesi è utilizzato per il trattamento di forme non gravi di gonartrosi. Nei centri con le maggiori casistiche del settore rappresentano mediamente il 20 per cento del numero totale di protesi di ginocchio eseguite. La protesi monocompartimentale è indicata nei pazienti con gonartrosi che interessa un solo compartimento del ginocchio, o affetti da necrosi isolata di un condilo femorale oppure di un emipiatto tibiale. Il paziente candidato è tra i 55 e i 60 anni, non in soprappeso; la motilità del ginocchio non dovrebbe essere del tutto compromessa ( almeno 90° di flessione ed un deficit di estensione non superiore al 10% ); non devono essere presenti deformità angolari importanti del ginocchio ( non superare i 15° di deformità in varismo o in valgismo ) ; il legamento crociato anteriore deve risultare ancora efficiente. La tecnica consiste nell’applicazione della protesi monocompartimentale attraverso una mini incisione della cute di circa 8-10 cm. Ed attraverso una mini-incisione della capsula articolare. L’aggressione chirurgica è molto limitata, non prevede il sacrificio di nessuna struttura legamentosa, la rotula non viene lussata durante la procedura ed il tendine quadricipitale non risulta del tutto interessato dalla incisione chirurgica. La fisioterapia viene iniziata 2 –3 ore dopo l’intervento con la possibilità di mobilizzare immediatamente e completamente il ginocchio e di alzarsi dal letto con il carico completo sull’arto operato, sempre dopo poche ore. Questo tipo di intervento chirurgico non richiede ricoveri prolungati. Sono sufficienti 7- 10 giorni,  e sono descritti esperienze anche solo con ricoveri che prevedono soltanto una notte di degenza. Alla dimissione al paziente viene consigliata una profilassi anti-tromboembolica che viene proseguita a domicilio per 6 settimane così come pure la fisioterapia, proseguita a domicilio o presso un centro riabilitativo.  Il paziente utilizza un appoggio ( stampella canadese ) durante il cammino per 4 settimane e l’articolarità normale del ginocchio operato è recuperata in circa 2 –3 settimane. La tumefazione articolare si risolve in genere in 6 – 8 settimane ed il paziente recupera l’efficienza completa chirurgica due mesi dopo il trattamento chirurgico. Dopo questo periodo è prevista la possibilità di utilizzare la bicicletta e di effettuare attività sportive in progressione come palestra, golf, tennis e anche sci.  

Protesi monocompartmentali : compartimento femoro-rotuleo: Questo tipo di protesi è indicata per artrosi limitata al comportamento femoro rotuleo quindi  in casi altamente selezionati: Artrosi Rotulea e della Troclea Femorale "Isolate" o nella associazione di entrambe e quindi con le restanti parti articolari del ginocchio non danneggiate. Ovviamente ciò restringe l’età dei candidati ideali a pazienti relativamente giovani in quanto pazienti anziani difficilmente presentano solo un’artrosi isolata della femoro-rotulea. Anche in questo caso sono richieste nel candidato ideale una buona articolarità del ginocchio, non una eccessiva deviazione assiale e una buona stabilità articolare. L’approccio chirurgico è sovrapponibile a quello della protesi monocompartimentale femoro-tibiale, con una incisione cutanea più centrata sulla rotula ed una artrotomia pararotulea mediale. In questo tipo di impianto la rotula viene “lussata” onde consentire una buona visione della sua superficie articolare e per capire se oltre alla protesizzazione della gola femorale sia necessario anche protesizzare la rotula od, in caso di danno cartilagineo minimo, sia possibile limitarsi semplicemente a gesti accessori quale la denervazione della rotula. Il decorso post-operatorio è del tutto sovrapponibile a quello della  protesi monocompartimentale femoro-tibiale con un recupero della funzionalità articolare molto più simile al ginocchio normale rispetto ad un impianto più invasivo come una protesi totale. Anche in questo caso, nel postoperatorio, è necessario l’utilizzo di stampelle per circa un mese senza particolari limitazioni al carico e la necessità di fisioterapia prima della ripresa graduale sportiva.

Associazione di 2 protesi monocompartimentali:

Protesi bimonocompartmentali : compartimento femoro tibiale mediale+ laterale: Anche se la bimono prevede l’utilizzo in associazione di 2 protesi mono compartimentali essa rappresenta sempre, da un punto di vista strettamente chirurgico, un presidio notevolmente, meno invasivo della protesizzazione totale. Infatti, l'apparato legamentoso non viene lesionato, non necessita di uno strumentario intramidollare, pur consentendo una correzione tridimensionale della deformità artrosica. In caso di fallimento, il ricorso alla protesizzazione totale, in virtù della scarsa resezione ossea, che ne preserva il bone stock, non presenta eccessivi problemi e l’infezione, qualora si presenti, dovrebbe risultare più facilmente risolvibile. Accanto a questo ne esistono di pratici anche per il paziente quali: ridotte perdite ematiche, minor rischio di trombosi venosa e soprattutto la possibilità di mantenere una propricettività e biomeccanica articolare simile al ginocchio normale grazie al mantenimento dell’apparato legamentoso incluso il legamento crociato anteriore. Chiaramente non sono pazienti ideali per questo tipo di impianto pazienti con lassità dei crociati ed artrosi associata della femoro-rotulea estendendo le indicazioni della protesi monocompartimentale femoro-tibiale alla presenza di un’artrosi estesa ad entrambi i compartimenti mediale e laterale.  L’intervento chirurgico è sovrapponibile a quello di una protesi totale ma con il vantaggio di non usare strumentari diallineamento intramidollari. Il decorso post-operatorio è leggermente più rallentato rispetto ad una di una protesi monocompartimentale ma con un recupero articolare senz’altro maggiore rispetto una totale.

Protesi bimonocompartmentali : compartimento femoro tibiale + femoro-rotuleo: In alcuni casi in cui oltre ad un danno di un comparto femoro-tibiale  sia associato un danno al comparto femoro-rotuleo è possibile associare due protesi monocompartimentali per entrambi i compartimenti. Mantenendo gli stessi requisiti delle protesi monocompartimentali isolate come la presenza di una buona stabilità legamentosa, la presenza di una buona articolarità e l’assenza di significative deviazioni assiali nella associazione delle 2 protesi è fondamentale una ottima pianificazione della taglia femorale,  considerando che i due scudi femorali non devono arrivare a sovrapporsi pena il  fallimento dell’impianto. Questi tipo di associazione ha avuto un ampio riscontro, da pochi anni,  anche tra le aziende produttrici di protesi che, intuendone le potenzialità,  sono arrivate loro stesse a proporre sul mercato impianti che prevedono scudi femorali che in unico pezzo inglobano sia condilo femorale sia troclea femorale.  Il decorso post-operatorio è del tutto sovrapponibile a quello di una protesi totale, in quanto in quasi la totalità delle protesi femoro-rotulee  è necessario l’utilizzo di un sistema endomidollare di allineamente. I vantaggi biomeccanici sono sovrapponibili a tutti gli impianti fino ad’ora illustrati.

Protesi totali: La protesi totale di ginocchio eseguita con la tecnica convenzionale risulta ancora oggi in molti centri ortopedici il trattamento standard nelle forme di gonartrosi più o meno diffuse  non sensibili alla terapia non chirurgica. Essa prevede la protesizzazione sia di entrambi i condili femorale ed emipiatti  tibiali utilizzando spesso strumentari endomidollari nel controllo dell’ allineamento dell’impianto.  Esistono differenti tipi di protesi totale di ginocchio, una prima differenza è costituita dalla presenza od assenza del legamento crociato posteriore, un’ ulteriore differenza è costituita dalla tipologia del piatto tibiale che può essere più o meno congruente o più o meno mobile nei vari piani. Tendenzialmente gran parte dei chirurghi preferisce l’utilizzo di cemento, spesso impregnato da antibiotico, per la fissazione della protesi all’osso, anche se recentemente sono disponibili protesi che grazie a rivestimenti particolari consento una rapida osteointegrazione dell’impianto nell’osso. Altro punto di discussione è la protesizzazione della rotulain associazione a quella del femore e della tibia, in quanto a tutt’oggi è ancora controversa, in quanto non vi e’ un accordo in letteratura sulla sua efficacia o necessità. Convenzionalmente  la tecnica tradizionale di protesizzazione con protesiti totale convenzionale prevede un’ampia dissezione dei tessuti articolari del ginocchio per ottenere un’ adeguata esposizione dei tessuti scheletrici femorali e tibiali sacrificando entrambi i legamenti crociati. L’incisione chirurgica è longitudinale di circa 20 cm, centrata sulla rotula che viene quindi lussata lateralmente. Esistono però metodiche più recenti che prevedono incisioni molto più ridotte e che, con l’aiuto di appositi strumentari, permettono l’impianto di protesi tradizionali con una tecnica mini-invasiva anche senza la lussazione della rotula ma che impongono ovviamente una ottima padronanza chirurgica. Il candidato ideale  per una protesi totale di ginocchio è rappresentato da un paziente anziano con quadro di gonartrosi avanzata che interessa più compartimenti del ginocchio con associato spesso significative lassità legamentose o riduzioni dell’articolarità del ginocchio.

Il decorso post operatorio è leggermente più complicato rispetto ad una protesi parziale. Il drenaggio post operatorio è quasi sempre presente e rimosso dopo 24 ore. Tendenzialmente la mobilizzazione articolare passiva inizia progressivamente in seconda giornata, la deambulaione con stampelle non prima di 3-4 giorni con un recupero a volte solo parziale della articolarità del ginocchio dopo 2 mesi.

E’ comunque importante ricordare come una protesi totale di ginocchio pur a fronte ad ottimi risultati clinici e soggettivi per il paziente per la scomparsa del dolore, non è mai in grado di ripristinare una biomeccanica articolare del ginocchio causa il necessario sacrificio del legamento crociato anteriore fornendo al ginocchio una nuova ed artificiale biomeccanica articolare

Dr Alfonso Manzotti, UO Ortopedia e Traumatologia,  AO-Polo Universitario Ospedale L. Sacco | Via GB Grassi 74, Milano | tel.0239043104
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